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보험사기의 표적…'사망·입원·수술보험' 가입한도 제동
보험사기의 표적…'사망·입원·수술보험' 가입한도 제동
  • 정종진 기자
  • 승인 2018.09.13 15:12
  • 9면
  • 댓글 0
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[아시아타임즈=정종진 기자] #. A씨는 도박으로 재산을 탕진한 후 병·의원 입원비를 보장해주는 보험 상품을 여러 개 가입하고, 최장 736일에 달하는 장기입원을 해 보험금을 편취했다. 질병 또는 재해를 원인으로 4일 이상 계속 입원시 입원기간에 따라 상당한 보험금이 지급된다는 점을 악용했다. 장기간 입원하기 위해 불필요한 진료를 받거나, 입원 등록만 하고 외출·외박해 입원치료를 받지 않았음에도 정상적인 입원치료를 받은 것처럼 가장하기도 했다.

A씨는 보험사기로 적발돼 재판에서 징역 2년6개월(2심)을 선고받았다.

금융당국과 보험업계가 '보험사기 예방 모범규준' 제정을 통해 사망보험, 입원일당, 수술비보장 등 정액형 보험상품의 가입금액 한도를 제한할 방침이다. 정액형 보험상품의 경우 중복가입하더라도 가입 당시 정해진 금액을 각각 지급하는데 이같은 특성 때문에 보험사기의 표적이 되고 있는 까닭이다.

/표=금융감독원
/표=금융감독원

13일 보험업계에 따르면 금융감독원은 보험사기를 예방하기 위한 모범규준을 제정하기로 방향을 정하고, 현재 업계 의견을 듣고 있다.

모범규준에는 △상품개발 △계약심사 △상품판매 △보험금 지급 등 단계별로 보험사기 예방을 위해 보험사들이 지켜야할 행동을 담고 있다.

특히 계약심사 단계에서는 정액형 보험 상품의 보험가입한도를 합리적으로 설정하도록 했다.

보험가입한도는 보험사의 계약심사 기준에 따라 정액담보별 피보험자가 보험을 가입할 수 있는 최대 금액을 의미한다.

업계 관계자는 "그간에도 보험사들은 도덕적해이를 차단하기 위해 보험금을 정액 지급하는 일부 상품에 대해 누적 가입금액한도를 제한해왔다"며 "모범규준은 보험사들이 공통적으로 지켜야할 룰을 만드는 작업"이라고 설명했다.

모범규준에서는 보험사가 사망담보, 중대한 상해·질병 진단담보, 입원일당담보, 수술비 등 치료비 담보에 대해 각 위험보장 목적에 부합되게 보험가입한도를 설정하거나 변경하도록 규정하고 있다.

특히, 피보험자가 체결한 타사의 보험계약도 전체 보험가입금액에 합산해 한도를 정해야 한다. 담보분류는 한국신용정보원의 보험계약 담보분류 기준을 따르도록 했다.

예를 들어 골절 수술시 골절수술담보, 상해수술담보, 골절진단 담보에서 보험금이 지급되는데 골절수술담보의 보험가입한도는 골절수술, 상해수술, 골절진단 담보의 보험가입금액을 모두 합산해야 하는 것이다.

가입금액을 설정하는 것은 각 담보별 기준도 마련했다. 사망담보의 경우 피보험자의 재정상태 수준 등에 맞춰 개인별로 재정심사해 보험가입한도를 설정하고, 도덕적 위험이 유발할 가능성이 없는 회사가 정한 금액 한도 이내에서는 재정심사를 생략 가능하다.

중대한 상해·질병 진단담보는 치료비, 요양비, 통상적인 소득보장 금액 등에 맞추고, 입원일당담보는 입원하는 동안 입원 1일당 입원실료, 생활비 등을 과도하게 초과하지 않는 범위 내다.

수술비 등 치료비 담보는 담보에서 보장하는 수술 종류 등에 따라 수술비, 요양비 등 치료비를 과도하게 초과하지 않는 범위 내에서 보험가입한도를 설정하고, 특히 입원치료가 불필요한 경미한 상해사고, 질병 치료 등을 보장하는 경우에는 인위적 보험사고 유발을 방지하기 위해 평균 치료비 등을 기준으로 보험가입한도를 두도록 했다. jjj@asiatime.co.kr



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